„Sehen Sie hier“, die Dame drückte mir ein DinA4-Blatt in die Hand. „Heinz hatte seit drei Tagen keinen Stuhlgang. Dabei gebe ich ihm jeden Morgen Leinsamen und abends Trockenpflaumen. Und Kefir.“ Sie hob erklärend den Finger, tippte auf dem Datenblatt herum, er nickte heftig zustimmend und strahlte sie an. Sie nahm seine Hand. Liebend vereint im Stuhl.
Ich beneidete die beiden fast ein wenig. Sie waren so sehr miteinander verwoben, dass Gespräche über Stuhlgang und sogar das Analysieren desselben („Sonst ist Heinz’ Stuhlgang immer sehr weich“) wie ein gemeinsames Hobby erschienen. Jedenfalls nichts, was man dem anderen vorenthalten müsste. Vielleicht bin ich auch nur verklemmt. Im Beruf kann ich mir Stuhl aus der Nähe ansehen, hatte meine Hände schon in Gedärmen von Lebenden und von Toten, hatte Stuhl auf der Hand und auf den Klamotten. Ich weiß, wie man Babystuhl aus Bodys bekommt und ich weiß, wie man aus Menschen den Stuhl herausbekommt. Ich kann über Ausscheidungen aller Art reden und parallel herzhaft in meine Stulle beißen. Aber ich müsste es nicht mit meinem Partner besprechen.
Sich mit Stuhlgang zu beschäftigen, ist Teil des ärztlichen Berufes. Außer vielleicht, man ist Augenarzt, dann kann es lediglich sein, dass jemand scheiße sieht. (Himmel, der Spruch war echt schlecht.)
Internisten kümmern sich um Erkrankungen der Gedärme, die man nicht operieren kann. Chirurgen operieren die Gedärme, die Internisten nicht heilen können. Radiologen suchen nach dem, was Internisten heilen (oder nicht heilen) und Chirurgen endlich rausschneiden können. Pathologen untersuchen das, was nach dem Operieren noch übrig ist. Entweder mit Mensch anhängend, oder ohne Mensch. Dermatologen haben mit blumenkohlartigen Auswüchsen am After zu tun und Orthopäden mit Knien, die am A… sind. Die Witze werden gerade unterirdisch.
Aber was ist eigentlich normal? Wie muss der Stuhlgang aussehen und wie oft darf oder muss er sich entleeren?
Der Mediziner sagt: Von dreimal am Tag bis zu dreimal in der Woche ist alles normal. Es gibt einfach die Menschen, die nach dem morgendlichen Kaffee ganz regelmäßig das Örtchen aufsuchen und am Nachmittag dann nochmal gehen, sobald sie die Türe hinter sich geschlossen haben. Und es gibt die Menschen, die nur alle zwei Tage Stuhlgang haben. Beides ist okay. Säuglinge haben manchmal sogar eine Woche lang keinen Stuhlgang, gerade dann, wenn sie mit Muttermilch gefüttert werden.
Eher kritisch sind Änderungen der Stuhlgewohnheiten in Aussehen und Frequenz. Wenn plötzlich Durchfall, Schmerzen oder sogar Blutabgänge auftreten, dann muss nachgesehen werden.
Wir dröseln heute also mal den Stuhlgang auf.
Zuviel, zu flüssig, zu oft
Diarrhö bedeutet wörtlich „Bauchfluss“ und bezeichnet das Ausscheiden von flüssigem Stuhlgang, und zwar davon reichlich. Ab vier flüssigen Stuhlgängen mit einem Gewicht von über 250 g und einem Wasseranteil von 75% ist es Durchfall. Doch normalerweise wiegt niemand zuhause sein Stuhlgewicht nach, daher ist die Definition für den Hausgebrauch eher schwierig.
Oft kommen Patienten und sagen, sie hätten Durchfall, doch bei genauerem Nachfragen kam es nur ein- bis zweimal zu einem etwas flüssigen Stuhl. Das ist für Mediziner noch kein Durchfall, wenn es auch für einen Patienten ungewohnt sein mag.
Man muss sich dabei vor Augen halten, dass im Dünndarm tagtäglich etwa neun Liter (NEUN!) Flüssigkeit durchgeschleust werden, die durch die Aufnahme aus der Nahrung und von Flüssigkeit, sowie durch die Sekretion von Galle und Verdauungssäften zustande kommt. Wovon am Ende etwa 100 ml mit dem Stuhl ausgeschieden werden. Da kann man sich dann auch vorstellen, warum man bei einer akuten, infektiösen Diarrhoe teilweise gefährliche Mengen Wasser verlieren kann.
Letztlich sind also alle Formen von Diarrhoe ein Ungleichgewicht zwischen Sekretion und Resorption im Gastrointestinaltrakt - es wird mehr ausgeschieden, als im Darm zurückgehalten werden kann.
Wenn jemand flüssigen Stuhlgang hat und auch öfter zur Toilette gehen muss, aber das Stuhlgewicht NICHT erhöht ist, handelt es sich um eine Pseudodiarrhoe, zum Beispiel bei einem Reizdarm-Syndrom.
Und eine paradoxe Diarrhoe bezeichnet einen dünnen Stuhl mit erniedrigtem Stuhlgewicht bei Engstellen des Darms, wenn sich der Darminhalt an Kotsteinen, Narben oder an einem Tumor vorbeiquetscht. Dann kommt nämlich nur der flüssige Anteil durch.
Puh, also was soll man nun mit den Informationenen anfangen? Wir sitzen ja nicht auf einem Messbecher, wenn wir Durchfall haben. Und dann diese vielen Diagnosen...
Aber wir lassen die Kirche mal im Dorf. Häufiges ist häufig und Seltenes ist selten. Fallen mir noch mehr schlaue Sprüche ein? Erstmal locker durch die Hose atmen. Gerade bei Diarrhoe keine schlechte Idee.
Denn meist ist Durchfall einfach nur ein akutes Geschehen, das nach einigen Tagen von alleine wieder nachlässt. Sistiert, wie man schön schlau sagt. Selbstlimitierend. Fachbegriffs-Bingo.
Akute Diarrhoe wird durch Bakterien, Viren, Toxine oder Unverträglichkeiten ausgelöst und dauert nicht länger als zwei Wochen. Die Einteilung in osmotisch, sektretorisch oder hypermobil lasse ich hier mal außen vor, weil sie für die hausärztliche Sicht nicht ganz so relevant ist.
Eine chronische Diarrhoe besteht seit mehr als zwei Wochen und kann durch Verminderung der Bauchspeicheldrüsenenzyme, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Reizdarm oder auch mal durch Tumore ausgelöst werden.
Ich versuche es an Fallbeispielen zu erläutern.
Fall 1, die akute Diarrhoe: Ein junger Mann stand brechend an der Anmeldung. Das ist prinzipiell reichlich unschön, daher lotsten wir ihn in ein Zimmer und er legte sich vollkommen blass und geschwächt auf die Liege. Er habe gestern Hackfleisch gegessen, das eine Stunde im Auto lag - mitten im Sommer.
Es käme nun aus allen Löchern und er habe die ganze Nacht im Bad verbracht. Mein Patient hatte trockene Haut und trockene Lippen, sein Blutdruck war schlappe 90/55 mmHg. Also legte ich ihm einen Zugang und gab ihm Infusionen mit Elektrolyten und außerdem ein Medikament gegen die Übelkeit. Nach fünfzehn Minuten ging es offenbar besser, denn er war auf der Liege eingeschlafen.
Ich möchte an dieser Stelle anmerken, dass es eine unkluge Idee ist, Hackfleisch länger in der Wärme zu lagern und dann noch zu essen, und das nicht nachgemacht werden sollte. Hackfleisch hat durch den Z.n. (Zustand nach) Fleischwolf eine vergrößerte Oberfläche, auf der sich Bakterien gerne vermehren. Im sommerlichen Auto noch viel lieber.
Viele Bakterien bilden Toxine, also Giftstoffe, die auch durch Kochen und Braten nicht zerstört werden. Staphylokokken und Bacillus cereus sind häufige Verursacher von Lebensmittelvergiftungen, außerdem Cholera und ETEC (Enterotoxinbildende E. coli). Glücklicherweise ist die Cholera in Mitteleuropa keine Gefahr, denn sie kann durch den Flüssigkeitsverlust (wir erinnern uns: neun Liter im Darm pro Tag), schnell lebensbedrohlich werden.
Darüberhinaus können Salmonellen, Shigellen oder Campylobakter bakterielle Darminfektionen hervorrufen, sowie Clostridien nach Antibiotikaeinnahme (bis zu 12 Wochen danach).
Bekannte virale Durchfallerkrankungen sind Noro und Rota, sie lösen gerne kleinere und größere Epidemien aus und können durch den Verlust von Flüssigkeit insbesondere älteren oder Vorerkrankten oder ganz kleinen Patienten gefährlich werden.
Fall 2, die chronische Diarrhoe: Ein älterer Herr stellte sich vor, weil er seit Wochen Durchfall habe. Sobald er etwas gegessen habe, käme der Drang und er müsste zur Toilette. Diarrhoe, die mehrere Wochen dauert, sollte man abklären, also nahmen wir Blut ab und ich machte eine Sonographie. Beides war in Ordnung, auch keine Entzündungswerte fielen auf. Stuhlproben wurden ebenfalls untersucht und keine Erreger von Durchfällen gefunden.
Zu guter letzt ließ ich seinen Stuhl auf die Pankreasenzyme testen und gab ihm probeweise Ersatzenzyme mit. Bereits nach drei Tagen stand er strahlend vor mir, weil sein Durchfall aufgehört hatte. Der Stuhltest hatte in der Zwischenzeit bestätigt, dass er an einer Pankreasinsuffizienz litt - seine Bauchspeicheldrüse produzierte nicht mehr genug Verdauungsenzyme und die durchwandernden Lebensmittelbestandteile zogen Flüssigkeit ins Darminnere. Und das Darminnere kam dann eben nach außen.
Chronische Diarrhoen können auch durch Chronisch- entzündliche Darmerkrankungen, Kurzdarmsyndrome, Zöliakie, HIV, Medikamente (NSAR wie Ibuprofen), Übergebrauch von Abführmitteln, Laktose- oder Fruktosemalabsorbtion, Reizdarm, Morbus Whipple, Würmer, Schilddrüsenüberfuktion… und andere Ursachen ausgelöst werden.
Der Darm reagiert oft auch auf psychische Probleme. Hektisches Rennen zur Toilette kurz vor der Klausur kennen viele Menschen. Auch Depressionen, Burnout oder andere psychische Erkrankungen wirken auf den Darm und können manchmal das einzige Symptom sein.
Worauf gilt es nun zu achten?
Seit wann besteht der Durchfall? Wie oft? Fieber? Blut- oder Schleimbeimengungen? Was gegessen und getrunken? Medikamente (insb. Antibiotika, Laxantien, Chemotherapie)? Im Ausland gewesen? Im Umkreis Magen-Darm-Grippe? Vorerkrankungen? Immunschwäche?
Die jeweilige Therapie legt der behandelnde Arzt fest. Man muss nicht gleich beim ersten Durchfall zum Hausarzt gehen, sondern kann bei Fehlen vom Warnsymptomen (hohes Fieber, Blut, starke Schmerzen) zuhause mit Flüssigkeit und Elektrolyten arbeiten. Tee mit Zucker und einer Prise Salz hilft, ebenso Suppe (ohne die Fettaugen in dem Fall, auch wenn diese besonders lecker sind). Zermatschte Banane, geriebener Apfel, Zwieback. Unsere Großeltern wussten es noch und wir können es anwenden.
Zuwenig, zu fest, zu selten
Das Gegenteil von Diarrhoe ist die Obstipation, die Verstopfung. So heißt es, wenn man seltener als dreimal in der Woche Stuhlgang hat und dieser sehr hart ist. In der Folge kommt es zu schmerzhaften Entleerungen und dem Gefühl der unvollständigen Entleerung. Wenn man gar nicht mehr kann und der Stuhl sich aufstaut, nennt man es Koprostase. Rien ne va plus - nichts gehts mehr.
Die Obstipation ist häufig ein Problem älterer Menschen und Frauen sind zweimal häufiger betroffen als Männer.
Man kann sie, wie die Diarrhoe auch, in eine akute und eine chronische Form einteilen.
Die akute Obstipation kann durch ungewohnte Lebens- und Ernährungsumstände, zum Beispiel auf einer Reise, ausgelöst werden. Langes Sitzen, veränderter Tag-Nacht-Rhythmus und andere Ernährung lassen den Darm ein wenig Pause einlegen. Auch nach Operationen kann eine Verstopfung auftreten und es dauert etwas, bis der Darm wieder „anspringt“. Und das muss er, deswegen fragen Pflegekräfte nach einer OP auch gefühlt alle halbe Stunde, ob man endlich auf der Toilette war.
Ein Darmverschluss ist die Maximalform einer akuten Obstipation und wird durch mechanische Hindernisse (Kotsteine, Tumoren, Darmverschlingung) oder durch einen nicht mehr arbeitenden Darm (nach OP, Ischämie, Medikamente, Toxine) ausgelöst und äußert sich durch heftigste Schmerzen, Erbrechen (zT mit Koterbrechen), ausbleibende Darmgeräusche bis hin zum Schock. Ein Darmverschluss ist ein Notfall.
Fall 1, die akute Obstipation, Ileus: Eine Frau wurde in die Notaufnahme eingeliefert, weil sie Atemnot hatte. Im Bett mehr sitzend als liegend zog sie nach Luft. Vorerkrankungen an der Lunge waren nicht bekannt, Blut wurde abgenommen und ein EKG geschrieben. Während der Untersuchung erschien mir ihr Bauch sehr aufgetrieben und als ich mein Stethoskop auf ihn hielt, war es erstaunlich ruhig. Zu ruhig, denn ein Darm muss gluggern. Nicht immer ist er laut, aber wenn man eine Weile auf der gleichen Stelle abhört, MUSS etwas zu hören sein. Aber da war nichts. Auch an einer anderen Stelle nicht. Totenstille.
„Wann waren Sie zuletzt auf Toilette?“, fragte ich sie.
„Vorgestern, aber da kam nicht viel“, antwortete sie und zog beim Reden wieder nach Luft. Ich drückte auf den Bauch und sie verzog das Gesicht ohne jeden Schmerzlaut.
„Haben Sie Bauchschmerzen?“, fragte ich weiter. Sie schien ziemlich schmerzresistent. „Es geht eigentlich. Das mit der Luft ist schlimmer.“
„Gebrochen?“
„Nur einmal.“
Im Ultraschall sah ich die Misere: Massiv geweitete Darmschlingen. Ein Darmverschluss. "Miserere" ist übrigens auch eine Misere und bezeichnet das Koterbrechen.
Das sind diese älteren, leidgeprüften Damen, die echt Einges aushalten und niemandem zur Last fallen wollen. Als die Luftnot auftrat, weil der Bauch so massiv aufgetrieben war, dass sich die Lunge nicht mehr gut ausdehnen konnte, erst da kam sie in die Notaufnahme. Sie wurde am selben Abend operiert und hat es gut überstanden.
Die chronische Obstipation sprengt mir jetzt den gesamten Blogartikel, denn sie würde Seiten füllen.
Daher in Kürze: Man kann sie nach verschiedenen Ursachen einteilen. Da wäre die Verstopfung durch eine verlängerte Darmpassagezeit bei falscher Ernährung, Krankheiten des Nervensystems und damit einer gestörten Motorik, Parkinson, Schilddrüsenunterfunktion oder Medikamente (klassisch die Opioide). Der Darminhalt liegt zu lange in den Darmschlingen, so dass ihm nach und nach immer mehr Wasser entzogen wird und er eindickt. Das kann bis zur Koprostase führen.
Auch mechanische Ursachen können eine chronische Verstopfung auslösen: Engstellen, Narben, Verwachsungen, Tumoren (gut- und bösartig) oder eine Verdickungen des Schließmuskels.
Warnsignale sind Blut im Stuhl, ein Gewichtsverlust und eine Anämie (Blutarmut). Diese Symptome können auf eine bösartige Erkrankung hinweisen und man muss eine Darmspiegelung machen.
Fall 2, die chronische Obstipation: Eine hochbetagte Dame wurde in die Notaufnahme gebracht. Sie wand sich vor Schmerzen und sagte, sie könne nicht sitzen. Da in der Inneren Medizin zu quasi jeder Untersuchung auch eine rektale Untersuchung gehört und sie offensichtlich Schmerzen am After hatte, bat ich sie, sich auf die Seite zu legen. Ich vermutete einen Prolaps, einen Vorfall der Darmschleimaut. Es offenbarte sich aber ein ganz anderes Problem: Mir lugte sehr freundlich ein Kotstein von der Größe einer kleinen Orange entgegen. Die umgebende Schleimhaut war maximal geschwollen. Es sah beinahe aus wie ein Kindskopf kurz vor der Entbindung. Kein Wunder, dass sie Schmerzen hatte. Mit Hilfe von Vaseline wurde das Monstrum geborgen und die Dame war erleichtert. Bei ihr hatten einfach das Alter, die dadurch bedingte Darmträgheit und die mangelnde Bewegung einen Stuhlverhalt ausgelöst.
Mit Blut
Kurz gesagt: Blut hat im Stuhl nichts zu suchen. Es kann ganz harmlose Ursachen haben, zum Beispiel Hämorrhoiden. Dann ist das Blut eher hellrot und dem Stuhlgang aufgelagert. Schwierig ist das bei Tiefspühltoiletten zu erkennen, wenn der Darminhalt im Wasser verschwindet.
Dunkles Blut und Blutkoagel sind blöd. Durch Entzündungen, zum Beispiel bei Chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, bei Divertikeln oder bei Tumoren kann es zu Blutungen kommen. Blut muss nicht immer sichtbar sein. Mit dem sogenannten iFOBT-Test delektiert man okkultes (verstecktes) Blut im Stuhl. Der Test kann ab einem Alter von 50 Jahren jährlich durchgeführt werden, außerdem haben Versicherte ab dem 55. Lebensjahr Anspruch auf zwei Früherkennungs-Darmspiegelungen im Abstand von zehn Jahren.
Wenn der Stuhlgang schwarz ist, nennt man das Teerstuhl und das ist eine echt fiese, eklige Angelegenheit. Teerstuhl klebt wie Teer und stinkt wie die Hölle. Zustande kommt Teerstuhl, wenn größere Mengen Blut aus dem oberen Magen-Darmtrakt durch die Magensäure oxidiert werden - dann wird es schwarz. Bei Einnahme von Eisentabletten kann der Stuhlgang auch schwarz sein, daher müssen wir bei Teerstuhl immer nach diesen Tabletten fragen. Magenblutungen müssen nicht schmerzhaft sein. Gerade bei Einnahme von Gerinnungshemmern („Blutverdünnern“) sickert das Blut manchmal sachte und langsam aus der Schleimhaut heraus und macht keine Schmerzen.
Teerstuhl und Blut im Stuhl müssen generell immer abgeklärt werden. Wenn es nur Hämorrhoiden sind, kann man das durch eine einfache Tastuntersuchung feststellen, manchmal steht aber auch eine Enddarmspiegelung an. Bei Teerstuhl macht man eine Magenspiegelung, weil das Blut ja meist aus dem Magen oder Dünndarm stammt, und bei Blut im Stuhl (Hämazochezie) steht eine Darmspiegelung an, wenn man das Blut nicht auf die Hämorrhoiden zurückführen kann.
Mit Schleim
Schleimbeimengungen können bei Reizdarm, bei Unverträglichkeiten, bei Chronisch Entzündlichen Darmerkrankungen (CED), Mangel an Verdauungssäften oder in seltenen Fällen bei Tumore vorkommen. Schleim heißt alles oder nichts. Wenn der Stuhlgang gelb-schleimig ist und fettig glänzt, liegt es am ehesten an einem Mangel an Verdauungsenzymen.
Stuhluntersuchungen auf Calprotectin geben Hinweise auf eine CED, solche auf Elastase auf eine Pankreasinsuffizienz.
Mit weißen Pünktchen
Weiße Pünktchen im Stuhl können durch Würmer hervorgerufen werden. Madenwürmer (Oxyuren) sind recht verbreitet, insbesondere bei Kindern. Die erwachsenen Würmer legen nachts ihre Eier in die Analhaut ab, was einen tierischen (würmischen, haha) Juckreiz hervorruft. Die Kinder kratzen sich am Popo und die Eier werden mit den Händen verteilt. Im Stuhl sieht man weiße Pünktchen von etwa 2 mm Größe. Man kann den Wurmbefall mit einem Medikament gut behandeln, aber oft müssen Erwachsene und die Familie mitverhandelt werden. Händehygiene ist dann essentiell!
Größere weiße Stückchen von 1-2 cm Größe können von Bandwürmern kommen, und Spulwürmer sind dünne, lange Fädchen. Spul- und Bandwürmer haben im Gegensatz zu Hakenwürmern häufig eine Symptomatik mit Bauchschmerzen, Übelkeit und teilweise Gewichtsverlust.
Fazit
Stuhlgang - wir alle haben ihn. Es führt kein Weg an ihm vorbei und neben all den Krankheiten, die ein Darm ausbilden kann, ist der veränderte Stuhlgang bei unglaublichen vielen sonstigen Erkrankungen beteiligt. Ich konnte unmöglich alles in dem Artikel unterbringen, daher habe ich auch die Therapien nicht erwähnt.
Man sollte keine Hemmungen haben, mit seinem Arzt über ihn zu sprechen, denn wir Ärzte werden dauernd mit Stuhlgang und Ausscheidungen konfrontiert, das ist unser Job.
Man sollte sich aber auch nicht auf ihn versteifen. Der tägliche Morgenschiss kommt nicht bei jedem vor und man muss auch kein Tagebuch darüber führen, es sei denn, eine Erkrankung macht es notwendig. Bei manchen wird es regelrecht zum Zwang, sich tagtäglich mit seinen Ausscheidungen zu beschäftigen.
Durch die richtige Ernährung kann man seinen Stuhlgang positiv beeinflussen. Bei Blut im Stuhl, Fieber, starken Schmerzen, unklarem Gewichtsverlust, Blutarmut oder deutlich veränderten Stuhlgewohnheiten heißt es: Abklären lassen.
Eine Darmkrebsvorsorge kann außerdem Leben retten.
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Gender: Wie immer gilt, dass ich natürlich alle Geschlechter meine, wenn ich auch zugunsten des Leseflusses in der maskulinen Form schreibe.